
Индикатор безопасности [аналитический отчёт]
Катастрофа самолета А-320 D-AXLA. Произошла 27 ноября 2008 года на побережье Франции. По окончании лизингового соглашения выполнялся тестовый полет по программе передачи самолета от оператора XL Airways Germany GmbH владельцу Air New Zealand Aircraft Holding Limited.
Экипаж состоял из 2-х человек. Командир в возрасте 51 год, налет 12709 часов, из них 7038 на этом типе, допуск: инструктор-экзаменатор. Второй пилот в возрасте 58 лет, налет 11660 часов, из них 5529 на этом типе.
Кроме этого на борту находились:
- пилот Air New Zealand для контроля тестирования самолета в полете
- три инженера компании Air New Zealand
- инженер авиационной администрации Новой Зеландии.
Все находящиеся на борту люди погибли.
Обстоятельства:
Рассмотрим, как развивались события в хронологическом порядке с учетом информации самолетных средств записей параметров полета и речевого самописца.
Планировался тестовый полет в течение 2 часов 35 минут из Перпиньяна (на побережье Франции) с возвратом на аэродром вылета и дальнейшим перелетом во Франкфурт. Капитан был пилотирующим пилотом на весь полет.
Двигатели были запущены в 14.32 и самолет порулил с перрона в 14.33.Взлет был произведен на режиме максимальной тяги(TO/GA) в 14.44.Автопилот╧1 был включен в 14.44.57.Переключение с автопилота╧1 на ╧2 произошло в 14.48.10.До набора эшелона 280 скорость была стабильной 280 узлов и она управлялась компьютером.
Самолет занял эшелон 320 примерно в 15.03.С 15.04.03 величины углов атаки слева и справа не менялись значительно и были зарегистрированы соответственно как 3.8 и 4.2 градусов соответственно. В 15.05.15 экипаж начал снижение до эшелона 310,который был занят спустя 1 минуту.
В 15.10.45 самолет был на курсе 330 градусов. После отключения автопилота экипаж начал разворот вправо на установленный курс 090.Крен достиг величины 44 градуса и затем уменьшился до 31.В 15.11.58 был подключен режим боковой навигации, а через 5 секунд подключен автопилот ╧1.
Затем самолет ступенчато набирал эшелон 390,который он достиг в 15.22.Вскоре в 15.22 началось снижение до эшелона 200, с его занятием в 15.32.
В 15.34.34 экипаж запросил векторение, диспетчер подхода дал им команду отвернуть влево на курс 090 и уменьшить скорость до 200 узлов. В 15.34.58 экипаж начал разворот влево на курс 090..
В 15.36.47, когда самолет был на эшелоне 120, капитан спросил «вы хотите закон (управления самолетом)ALTERNATE(резервный)» и новозеландский пилот ответил «OK ALTERNATE LAW».
В 15.37.08 автопилот был отключен. Cпустя 9 секунд появился доклад «FAC1 и FAC2 (Flight Augmentation Computer) сейчас подключается» и запись об отказе демпфера рыскания╧1.В 15.37.22 запись отказа демпфера рыскания╧2,закон управления по тангажу переключился с нормального на альтернативный(NORMAL-ALTERNATE),а по крену с нормального на прямой(NORMAL-DIRECT).Зафиксировано несколько нажатий на ручку управления со стороны капитана. В 15.37.52 закон управления (самолетом) по тангажу и крену вернулся в нормальный и был подключен автопилот╧1.
Новозеландский пилот спросил: «Может быть, дальше полет на малых скоростях ?». Затем описал последовательность действий для полета на малых скоростях. Капитан спросил о его намерениях погасить скорость до минимальной Vls и проверки защиты по углу атаки. Он подтвердил это и сказал, что по достижении минимальной скорости потребуется более энергичное движение ручки на себя, чтобы выйти на критический угол атаки. Капитан ответил, что знает об этом. Новозеландский пилот продолжил, сказав, что потребуется двинуть РУДы вперед, отключить и повторно включить автомат тяги.
Примерно в 15.39 диспетчер подхода дал команду экипажу снижаться до эшелона 60.Самолет находился чуть ниже эшелона 100 на скорости 215 узлов.
В 15.40 диспетчер скомандовал экипажу отвернуть вправо на курс 190 и установить скорость 180 узлов. Капитан отвернул вправо. Скорость самолета была 215 узлов. В 15.41 диспетчер дважды повторил команду следовать прямо на точку LANET ,снижаться до высоты 5000 футов по QNH и разрешил заход по ИЛС на ВПП33.Второй пилот через секунду повторил команду. Капитан сказал «Я думаю, мы выполним полет на малой скорости позже», затем «О, мы сделаем это по дороге во Франкфурт или пропустим это».
Самолет занял высоту 5000 футов в 15.42.00.Его скорость составляла 210 узлов.
В 15.42.14 диспетчер подхода поинтересовался скоростью самолета. Второй пилот ответил вначале, что она падает и затем в 15.42.25 доложил, что сейчас скорость 180 узлов. Скорость самолета в тот момент была чуть больше 190 узлов и селектором установки скорости была перемещена со 180 до 157 узлов. Диспетчер дал команду поддерживать 180 узлов и снижаться до 2000 футов.
В 15.42.23 боковой режим автопилота сменился с курсового(HDG) на навигационный(NAV).Через несколько секунд самолет начал снижаться.
В 15.42.46 капитан сказал, что схемы захода нет в базе данных.
В 15.43.37 капитан отключил автопилот. Он спросил «Ниже облачности, что вы хотите?» Новозеландский пилот ответил « Нам надо погасить скорость с э…выходом из сваливания…с выходом»
В 15.43.41 капитан установил РУДы на малый газ и отключил автомат тяги. Высота была 4080 футов, скорость 166 узлов. Капитан дал команду на выпуск шасси, сказав «мы делаем э…» и новозеландский пилот подсказал « гасим скорость, да». Они обсудили и усвоили конфигурацию; во время захода диспетчер дважды просил подтвердить заход с посадкой. Второй пилот со второго раза ответил, что заход будет с уходом на 2-ой круг и дальнейшим полетом во Франкфурт.
Между 15.45.20 и 15.43.55 были выпущены спойлеры.
В 15.43.55 скорость самолета составляла 163 узла.
В 15.44.17 скорость самолета была 158 узлов и ограничитель хода руля направления достиг величины 25 градусов.
В 15.44.30 капитан стабилизировал самолет на высоте 3000 футов. Самолет был в посадочной конфигурации (закрылки выпущены полностью). Директорные стрелки╧1 и 2 были активными, а вертикальный режим сменился с OPEN DESCENT(снижение на режиме малого газа) на режим вертикальной скорости.V/S+0000(горизонтальный полет). Скорость была 136 узлов.
В 15.44.44 высота самолета была 2980 футов, а скорость 123.5 узла.
В 15.44.57 самолет подлетал к точке LANET,на самописце зафиксирован тройной звуковой сигнал, и боковой режим автопилот/флайт-директор переключился из NAV(навигация) в HDG(курс). Выбранный курс был текущий курс самолета.
В 15.44.58 высота была 2940 футов, скорость 107 узлов.
В интервале 15.44.30 и 15.45.05 стабилизатор переместился от -4.4 до -11.2 градуса (на кабрирование). Он оставался в этом положении до окончания записи.
В 15.45.05 самолет находился на высоте 2910 футов со скоростью 99 узлов. Угол тангажа был 18.6 градусов. Звучала сигнализация предупреждения о сваливании. В следующую секунду РУДы переместились в положение TO/GA(максимальной тяги). Автомат тяги переключился в режим ARM(подготовки). Было зафиксировано симметричное увеличение оборотов двигателей до значения 88% по N1(обороты первого контура).
В 15.45.09 величина крена достигла 8 градусов влево, а скорость 92.5 узла. Капитан дал правой ноги и переместил ручку управления вперед.
В интервале 15.45.09 и 15.45.13 FAC1 и FAC2(Flight Augmentation Computer)уходят в режим FAIL(отказ), записано каждые 4 секунды и это значит, что DMC(Display Management Computer)больше не получает информации от FAC об ограничениях по скорости.
В 15.45.11 самолет выпрямился и начал крениться вправо. Капитан дал ноги полностью влево. Педаль пошла влево (руль направления также пошел влево), Функция TLU(агрегата ограничения перемещений) FAC1 и 2 была деактивирована. Демпфер рыскания мог перемещаться в пределах плюс-минус 5 градусов. Через 3 секунды RTL(Rudder Travel Limiter) увеличил значение до 32 градусов.
В 15.45.12 оба флайт директора отключились.
В 15.45.14 автомат тяги отсоединился.
В 15.45.15 крен достиг 50 градусов вправо. Нога капитана все еще находилась в крайнем левом положении. В этот же момент капитан переместил сайдстик (ручку управления) в крайнее переднее положение. Угол тангажа был 11 градусов, скорость 98 узлов и высота 2650 футов. Закон управления по крену и тангажу почти одновременно переключился из нормального в прямой.
В 15.45.17 крен был почти нулевой, когда самолет снова начал заваливаться влево. Капитан дал ноги в крайнее правое положение. Педали пришли в положение близкое к нейтральному, хотя все еще были отклонены влево (примерно 4 градуса).
В 15.45.19 ручка управления капитана все еще находилась в крайнем переднем положении. Руль высоты достиг максимального положения вниз 11.6 градуса. Крен был 40 градусов влево, и капитан постепенно ослабил давление на педаль. Предупреждающия сигнал о сваливании прекратился.
В 15.45.20 тангаж самолета был 7 градусов, скорость 138 узлов, высота 2320 футов. Капитан остановил давление на педали. С этого момента тангаж самолета начал увеличиваться, в следующую секунду капитан отклонил сайдстик в крайнее переднее положение.
В 15.45.23 высота была как минимум 2250 футов и скорость 144.5 узла.
В 15.45.29 поступила команда на уборку шасси.
В 15.45.36 опять зазвучал сигнал предупреждения о сваливании.
В 15.45.40 закон управления по тангажу изменился с прямого на альтернативный. Крен достиг максимальной величины влево 59 градусов, и значение перегрузки упало ниже 0.5g.Педали находились близко к нейтральному положению, сайдстик был все еще в положении вперед, но не постоянно в крайнем положении. Демпфер рыскания не получал никаких сигналов и так оставалось до конца полета.
В 15.45.42 параметры скорости зафиксированы, как невозможные (это происходит на скорости ниже 40 узлов).
В 15.45.44 высота достигла величины 3800 футов, а тангаж 57 градусов на кабрирование. Крен составлял примерно 40 градусов влево.
В 15.45.47 сигнал предупреждения о сваливании прекратился.
В 15.45.48 шасси были убраны и стали на замки. Страница гидросистемы появилась на дисплее ECAM(параметры записывались каждые 4 секунды).
Между 15.45.45 и 15.45.49 наблюдалось небольшое падение значения EPR(Engine Pressure Ratio)от 1.45 до 1.44 и увеличение оборотов N1 первого контура (от 88% до 90% двигателя╧1 и от 88% до 92% двигателя╧2).
Между 15.4549 и 15.45.53 капитан взял ручку на себя, и руль высоты отклонился на 30 градусов вверх.
В 15.45.50 перегрузка достигла величины 0.5g.Рычаги управления двигателями были в положении CLIMB(25 градусов) в течение 1 секунды, затем переместились в положение TO/GA(максимальной мощности).
В 15.45.52 вновь зазвучал сигнал о сваливании. На дисплее ECAM зафиксирована страница ENG(двигатели).
В 15.45.53 тангаж достиг 7 градусов на пикирование. Скорость вновь достигла 46 узлов. Крен был менее 10 градусов влево. Сигналы отказов компьютеров FAC1 и FAC2 FAIL временно менялись на NOT FAIL.Флайт директор ╧1 временно включился в работу.
В период, когда значения скорости были невозможными, величина предела отклонения руля направления(RTL) упала до 31.5 градусов. Она стала 32 градуса. Как только значения показаний скорости стали возможными снова.
Между 15.45.55 и 15.45.58 капитан дал ноги в левое крайнее положение, самолет стал крениться вправо. Крен изменился с 3 до 97 градусов вправо. В это же время тангаж изменился с 3 до 42 градусов на пикирование.
С 15.45.57 сайдстик капитана удерживался на себя, руль высоты был 14.5 градусов на пикирование.
В 15.45.58 ручка управления предкрылками/закрылками была установлена в положение 1,затем через 2 секунды – в положение 0.
В 15.46.00 сигнал о сваливании прекратился и последовал непрерывный повторяющийся сигнал, сопровождаемый сигналом об опасности(Master Warning),который прекратился через 2 секунды.
В 15.46.01 тангаж достиг максимального значения 51 градус на пикирование. Крен составлял 45 градусов вправо, скорость – 183 узла, высота – 1620 футов. С этого момента нажатие капитана на сайдстик на себя остановилось.
В 15.46.02 рычаги управления двигателями были поставлены в положение близкое к малому газу (примерно 6 градусов). Значение EPR(Engine Pressure Ratio) обоих двигателей упало до 1.2.
В 15.46.02 рычаги управления двигателями поставлены в положение CLIMB.EPR обоих двигателей увеличился до 1.25.
В 15.46.04 записан сигнал GPWS опасного сближения с землей(Terrain,Terrain).
В 15.46.05 все звуковые сигналы прекратились.
Записи закончились в 15.46.06,8.Последние записанные величины: тангаж 14 градусов на пикирование, крен 15 градусов вправо, скорость 263 узла, высота 340 футов.
Французское бюро анализа BEA рекомендует:
-EASA детализирует в европейском пространстве различные типы некоммерческих полетов и оператор из европейского сообщества должен иметь разрешение на такие полеты.
-EASA требует, чтобы все некоммерческие полеты были точно описаны в соответствующих одобренных частях руководства по эксплуатации, это описание определяет специфику их подготовки, программы и структуру выполнения, также как и квалификацию, и тренировку экипажей для этого.
-так как это временная мера,EASA требует, чтобы такие полеты подлежали обязательному разрешению или были декларированы оператором в зависимости от конкретного случая.
От себя могу добавить, что на борту находился высококвалифицированный экипаж, с большим налетом на этом типе и капитан имел статус инструктора-экзаменатора.
В руководстве по выполнению таких тестовых полетов сказано, что все эти тесты должны проводиться на высоте не ниже10000 футов. Об этом знали все, однако пренебрегли высотой (которой им как раз и не хватило для вывода), что еще раз доказывает – авиация не признает авторитеты, а признает только дисциплинированных пилотов.
Кроме того, сопутствующими причинами являются отказы двух компьютеров(FAC) и несоразмерные движения капитана педалями для вывода из крена. Эрбас расписывает конкретно случаи использования руля направления при пилотировании – это полет при несимметричной тяге двигателей, боковом ветре и по предписанию ECAM.В данной ситуации произошло то, что Эрбас называет OVERCONTROL.Капитан пытался с помощью руля направления поймать самолет выводя его из крена, но он всякий раз уже начинал заваливаться в другую сторону.
Такие же несоразмерные движения рулем направления экипажа самолета А-300, взлетавшего за самолетом Б-747 в аэропорту Нью-Йорка(JFK) и попавшему в спутный след, привели к отрыву хвостовой части самолета.
Вывод: при ручном управлении самолета пользование рулем направления должно быть очень деликатным и не агрессивным только лишь для того, чтобы развороты были координированными, без скольжения и уж конечно точно нельзя пользоваться одним лишь рулем направления для вывода тяжелого транспортного самолета из крена.
|